החלמה
משבר וקשר- שרי מיד ודייויד הילטון
תקציר
התערבות פסיכיאטרית בשעת משבר הינה במוקד המחלוקת בין טיפול כפוי ובין מערכות תומכות בריאות/החלמה בשירותי בריאות הנפש. למרות שמשבר מהווה דברים שונים לחלוטין לאנשים שעברו את החוויה, הציבור, על סמך אמצעי התקשורת למד לפחד ממשברים. זה הביא לתגובה של שליטה חברתית, אשר קרויה בטעות טיפול. זה לא עוזר לאדם במשבר, ולמעשה מסבך עוד יותר את האדם המנסה למצוא משמעות בחוויה שלו.
מאמר זה מציע שינוי יסודי בהבנה ובטיפול במשבר פסיכיאטרי. במקום לכנות את חווית המשבר בשמות "אובייקטיביים" לפי תפישת המחלה, אנשים יכולים להתחיל לבדוק את החוויה הסובייקטיבית של האדם במשבר, ולהציע את המציאות הסובייקטיבית שלהם ביחסים. מתוך דינמיקה משותפת זו, בה רגש של אמון גדל, המשבר יכול להיות הזדמנות ליצירת משמעות חדשה ולבנות יחסי כבוד הדדיים בהם לא מסתכלים על מצוקה רגשית חזקה כעל מחלה. המחברים, אשר לשניהם ניסיון אישי עם משבר פסיכיאטרי, נתנו ייעוץ ותכנון מוצלח למשברים ועיצבו ויישמו אלטרנטיבות של תמיכת שווים לאשפוז פסיכיאטרי, המאשרות את המודל הזה.
משבר וקשר
שרה הינה פציינטית של שירותי בריאות הנפש במשך רוב חייה. היא אובחנה עם הפרעה דו-קוטבית ובשל ההיסטוריה שלה אמרו לה לצפות לאפיזודות תקופתיות של מניה. היא התרגלה כל כך לתכנון זה שהכינה עצמה לאשפוז כל שנה. בשנה זו, בהתחלת אוגוסט, היא הגיע למרכז תמיכת שווים המקומי. היא תיארה חוסר שינה, מחשבות רצות, דימויים של מוות ודם, ודחף לרוץ ליער עם סכין. במקום לקרוא למתאם הטיפול שלה שוחחתי אתה על זה שגם אני הרגשתי כך לעיתים קרובות ועד כמה שזה מפחיד. דיברנו הרבה על הדימויים שלנו של דם ומוות ושיתפנו אחת את השנייה בחוויות שלנו. שתינו דיברנו על מאורעות של אלימות בעבר שלנו. לבסוף היא ספרה על חודש אוגוסט אחד בו נחטפה, הוחזקה בבקתה ונאנסה פעמים רבות. כששחררו אותה לבסוף היא רצה ביער משך הרבה זמן, בלי לדעת איפה היא נמצאת ומה לעשות. הרבה שנים יותר מאוחר, לפני אוגוסט, כאשר העלתה את המקרה לבסוף בפני מתאם הטיפול שלה, נאמר לה לשים את העבר מאחוריה. זה בדיוק מה שעשתה, תמיד צעד אחד מאחוריה. מחוץ לטווח הראיה אך לא מחוץ לחוויות שלה.
כאשר נפגשנו שוחחנו על העבר שלנו. שיתפנו אחת את השנייה ברעיוניות ובתוכניות. במיוחד בנינו יחסים אשר לא היו מבוססים על אבחנה אלא יותר על אמיתות משותפות ואמפטיה הדדית. בכל שנה מאז שרה בקשה מאנשים לעטוף אותה בחודש אוגוסט. היא שוחחה עם אנשים והם שוחחו אתה. לא נותנים שם לחוויה שלה, אלא נמצאים שם אתה. אין לה יותר דמיונות שווא, יש לה רגשות חזקים. היא לא רואה את עצמה ללא שליטה, אלא בכאב גדול. לכאב יש עכשיו משמעות עבורה. זוהי ההיסטוריה שלה והחוויה שלה שהיא מתחילה לשנות אותם. היא עוזרת עכשיו לאחרים לפתח תוכניות ודרכים לצאת ממשבר באופן אחר, או אפילו למנוע את המשבר לגמרי.
יחסים הדדיים עזרו במיוחד לאנשים לבנות ולתאר מחדש את החוויות שלהם ולקחת שליטה על ההחלמה שלהם ממחלות נפש (Mead et. Al 2001). אנשים יכולים לשתף אחד את השני בסיפורים שלהם ולאתגר את עצמם לראות עד כמה הסיפורים שלהם בנויים על מוסכמות חברתיות ו- "אמיתות" שנכפו עליהם (Mead & Hilton 2001). במקום שהאנשים ינתחו ויעריכו את הסיפור של האחר, האנשים עסוקים בדיאלוג המעשיר את שניהם. מתוך קשר אמיתי בין אנשים, יכולים לגלות דפוסי התנהגות ישנים ומה שמקודם הורגש כמחוץ לשליטה עבור האדם, עכשיו הוא חלק מהשיחה (Evans & Kearny 1996). כאשר דפוסים ישנים מתגלים האנשים תומכים בשינוי של כל אחד. שני האנשים יכולים להציע זווית ראיה כאשר אחד נראה תקוע וכל אחד יכול להציע תמיכה בדרך שמביאה לצמיחה הדדית, סיכונים משותפים והזדמנות לאמפטיה הדדית וליחסים מעמיקים. דרך סיפור מחדש ושיתוף בסיפורים בקהילה (כמו בתוכניות של תמיכת שווים), אנשים יכולים להתחיל להטיל ספק בתיאורים המקובלים, להגיע לשפה חדשה, ולבסוף ליצור סביבות אשר מציאות תמיכה לאנשים ללא אמצעי החירום המגבילים שבשירות המקובל.
תוכניות של תמיכת שווים הן התוכניות המתקדמות ביותר המנסות נוהגים חדשים. הם מבוססות על הידיעה שאף אחד אינו המומחה, שיחסי תמיכה הדדיים מספקים את הקשר הנחוץ, ושבהקשר חדש ניתן לגלות משמעויות חדשות. קהילות של שווים הראו שוב ושוב ששינוי בנהלים המסורתיים מביא לשינוי אישי, ביחסים האנושיים ותרבותי, כפי שיודגם במאמר זה. דרך זו של קשר מציעה לתחום בריאות הנפש דרכים חדשות של תגובות למשבר, הן לפני המשבר והן לאחר פריצתו.
במאמר זה נספר על חוויות אישיות המדגימות את השינוי בנהלים. נראה שתמיכת שווים נמצאת בלב גישה חדשה להתערבות במשבר. תחילה נתמקד בחשיבות תכנון מראש של משבר, שנית, תגובה למשבר שלא תוכנן, ולבסוף מספר המלצות לגבי מחקר והערכה.
תכנון משבר
תכנון מראש עדיף בכל המצבים. כאשר נותנים לאנשים את הזמן ואוירה ללא שיפוט לשוחח על מה שעברו, בד"כ הם יכולים לזהות כמה מהדברים שעזרו להם ללמוד ולצמוח ממצבים מסוימים, ולהתחיל לזהות את הדברים שהשאירו אותם תקועים בדרכים ישנות של התייחסות לאנשים. תכנון משבר צריך להיות תהליך אינטראקטיבי. בתהליך זה מטרת שני האנשים היא להבין כיצד האחד למד לפרש את החוויה שלו. כדאי אז לשאול שאלות אשר יגלו נקודת ראיה חדשה לשני האנשים. במקום השאלות האופייניות אודות ציות וסכנה, אנשים יכולים לחקור כיצד הם חושבים שאחרים יתארו את המשבר שלהם (Pearce 1998). נקודת ראות זו מאפשרת לאנשים לצאת מהשיחה הרגילה ולהסתכל על עצמם כשהם במשבר. במקום לחשוב ששפת הסימפטומים אומרת אותו דבר לכל אחד, כדאי לחשוב מה המושגים הקליניים אומרים לשני האנשים, או בכלל להתרחק משפה של מחלה. שיתוף בחוויות דומות עוזר להתגבר על הבדידות ולתמוך בשיחה שתעבור את המגבלות הרגילות. (לנחש מה לומר כדי לקבל עזרה, אך לא יותר מדי על מנת שלא יכלאו אותי.) ללא תהליך משותף זה, והמאמץ להבין לעומק את החוויה אותה עבר השני, אנשים נופלים לשיחה הרגילה של מחלה וטיפול (Bentz 1989; White 1990).
זה היה מרפא כאשר יכולתי (ס.מ.) לספר לשווה אודות הניסיון שלי עם לחתוך את עצמי (משהו שהתביישתי בו מאוד ושמרתי בסוד). במקום לכנות את הניסיון בשם האחרת אמרה שגם היא עברה ניסיונות דומים ומצאה דרכים ללמוד מזה וכתוצאה מכך יכלה לבטא את הכאב שלה בדרך שונה. בפעם הראשונה הרגשתי תקווה. הרגשתי פחות כמו "משוגע" עם התנהגות מוזרה ומסוגל יותר להשיג משאבים נוספים לשינוי. זה אפשר לי לחשוב על כאב כקשור להיסטוריה שלי של אלימות במקום כעל סימפטום. במשך הזמן זה הוביל אותי להבין מבחינת ההקשר כמה מהחוויות הקשות שעברתי. זה תמך ביכולתי להישאר ביחסים גם בתקופת משבר בלי ליפול לתפקיד הפציינט.
נציג מספר קוים מנחים כיצד יעבדו היחסים בתהליך הראיון האינטראקטיבי הזה. הנחיות אלה שימושיות להמעיט את בעיית פער העצמה ככל שניתן (Ellis et al, in Hertz 1997) ולבטיחות של שני הצדדים. כשבונים תוכניות המכבדות את היחסים, ניתן לנהל זמנים קשים (אפילו כאשר אין התאמה בין המציאות הנחווית על ידי שני הצדדים). לדוגמא אדם אחד עלול לראות את עצמו כבלתי מסוגל לשלוט בהתנהגות שלו בזמן קשה, כאשר האחר יכול להזכיר לו שקשה להישאר עם מישהו אם הוא מפחיד אותך עד מוות. שני האנשים, המדברים מתוך החוויות שלהם, יכולים להעלות רעיונות על דרכים ששניהם ינקטו בם כדי להרגיש בטוחים ביחסים, ולהשתמש בזה כהנחיה אם קשיים באמת מגיעים. כשאמון נבנה ביחסים ושני הצדדים מרגישים הערכה, נפתחות דרכים חדשות לחשיבה ועשייה.
דוגמה לזה הינה כשאדם צעיר עם היסטוריה ארוכה של אשפוזים בעקבות אפיזודות פסיכוטיות רצה לעבור זמן זה שלא בבית חולים וללא הגברת מינון התרופות. במשך הראיון שוחחנו בפירוט מה נוכל לשאת ומה יהיה בלתי נסבל עבורנו. הבחור למד פסיכולוגיה סביבתית ורצה להשתמש בתכנית ההפוגה שלנו כדי לחשוב על האירועים הפסיכוטיים מנקודת מבט זו. זמן המשבר, בו הוא היה זקוק לתוכנית הגיע. הרופא אמר לו שלא להגביר את התרופות עלול להביא לאשפוז כפוי, ושהוא פגיע מדי מכדי לעבור את המשבר בחברת שווים. למרות העצה החבר השתמש בתוכנית ההפוגה. הוא שהה בתוכנית 4 ימים רצופים בשיחה עם שווים; כל אחד שיתף אותו בניסיונות דומים ובנקודת הראות שלו. הוא והשווים עבדו לפי ההדרכה של תוכנית המשבר, והזכירו אחד לשני להתחלק באחריות. אף אחד לא פחד מהתנהגויות מוזרות, מחשיבה שונה ואף אחד לא אמר לו מה המשמעות של זה. לאחר 9 ימי הפוגה (עם כמה ימים רק של השלמת שעות שינה) הוא עזב את המרכז בלי להגביר את התרופות ובלי אשפוז כפוי. הוא חזר לאוניברסיטה וכתב על הניסיון שלו, למשל
(Crocker 1998): זה היה נהדר להיות עם כל אותם האנשים אשר הכירו אותי בדרכים שונות ואשר לכולם היה ניסיון עם חויות דומות. בכל אותן השיחות יכולתי לשמור על מה שהיה חשוב עבורי ולזרוק את השאר כ- "חשיבה משוגעת". ככל שאני לומד יותר אודות מה קרה לי ומה חשוב עבורי אני מבין יותר איזה מאורעות מובילים למצבים כאלה, ואיזה דברים יכולים לעזור לי לבחור מסלול שונה.
הוא הדגיש גם נושא מאוד חשוב שהרבה פעמים מתעלמים ממנו בטיפול מסורתי. הוא כתב: זה היה מצוין שהיו לי כל השיחות האינטנסיביות האלה. יכולתי להישאר בקשר עם אנשים ולעבד חלק מהשיחות. יכולתי ללמוד על מה שהם עברו ולהיות איש תמיכה חשוב בחייהם כי בנינו יחסי אמון הדדיים ואמפטיים.
משבר ללא תוכנית
מה קורה כאשר אנשים כבר במשבר? כאן הפגישה עונה על צורך דחוף של שני האנשים לתקשר בצורה שתעזור לאנשים לחוש בטוחים, מקושרים, בנוח, ובחברת אנשים אשר מבינים מה קורה להם, אך אולי אינם בדיוק באותה מציאות. בהעדר תוכנית מלפני המשבר, זה עוזר ליצירת יחסים עם אחריות וכבוד הדדיים אשר יהיו חיוניים ליכולת של האנשים לקבל עזרה ואפילו להישאר בקשר. על תהליך זה:
• לכבד את ה- "סיפור" שמספרים. להישאר לא שיפוטי ולהקשיב לעומק לנושאים אשר יאפשרו שיחה הדדית ומאירה.
• שים לב למקומות בהם פחד או אי-נוחות עלולה לדחוף אחד האנשים לנסות להשיג כוח או שליטה.
• הסדר דרכים להיות עם האדם ולעבוד עבור תחושת בטיחות לכולם. (בטיחות: להרגיש בנוח, נתמך ומקושר מספיק כדי לעבור חוויה טעונה רגשית.
• אפשר התפתחות של סיפור חדש "משותף". צור יחסים בהם שני הצדדים תורמים להבנה מורחבת של החוויה, בלי שאחד מהם יכפה את הפירוש שלו. צור דרכים חדשות להבנה (לשני האנשים) שמביאה לפיתוח יחסים עם יותר אמון, ומאפשרת הזדמנות להשתמש במשבר כחווית צמיחה.
כאשר אנשים חווים מצבים של מצוקה רגשית חזקה, ללא קשר לסיבה, מאמצים לקיים קשר הינם קשים בשל הפגיעה בשימוש הרגיל בלשון ובתקשורת. (Pearce, Littlejohn, 1998). ההבנה שמצבי משבר הינם פחד וחרדה שהתנפחו למימדים מאיימים לא משנה מהו הסיפור שמסופר, מחזק את התומך בהבנה שהעדיפות הראשונה היא לתת לאדם להרגיש רצוי, בטוח ושמקשיבים לו. סתירות, אתגרים, והפרכות בונים דינאמיקה של כוח שאינה עוזרת ויוצרים יחסים המבוססים על פתולוגיה ומובילים לחשאיות ושליטה. במקום זה חיוני בשלבים המוקדמים של הפגישה לאפשר לאנשים לדבר על התפיסה שלהם את החוויה בפירוט ככל שנחוץ להם בלי לתייג, להעריך או לפרש. לורן מושר מפרויקט סוטריה (Mosher in Warner, 1995) מתאר זאת לא "כטיפול או ריפוי, יותר כגישה של תופעה, המנסה להבין את החוויה של האדם הפסיכוטי, ואת התגובה לזה בלי לשפוט, לתייג, לגרוע מהערך או לשלול זאת (עמ' 113).
באותו זמן שאיש התמיכה מקשיב לעומק, עליו להיות מוכן לבדיקה עצמית ביקורתית ולהבחין עד כמה הוא באמת מבין או שמא מפרש או מגיב. אם שני אנשים אינם מכירים אחד את השני, והמגע הראשון שלהם קורה כאשר האחד במשבר, זה הכרחי לבנות בסיס ליחסים שלא יצמיח דינאמיקות ישנות. בטיפול המסורתי עם "מומחה / פציינט" שני האנשים נשארים תקועים. האדם במשבר חש ניכור או תלות, והתומך מרגיש שהוא לא נוכח יותר, ושהמיומנויות או הלימוד שלו השתלטו. התהליך של לפסוע קדימה כאשר פוסעים אחורה הוא בלב בנית תשובה חדשה למשבר. הוא נותן הזדמנות לבדוק יחד את המהות של החוויה ביחסים, ובאותו זמן מניח את הבסיס ליחסים משמעותיים המכוונים ללימוד וצמיחה של שני האנשים (Jordan, 1992).
דוגמא לזה קרתה במקום של אשפוז פסיכיאטרי בו חברה שלי עבדה כעובדת בריאות נפש. במשך השבוע פציינט נכנס יותר ויותר למצוקה בשל האור ממגלה העשן בחדר שלו. הוא אמר לצוות שזה מיקרופון שתול של FBI ושעליו לבלוע את כל הגלולות על מנת שלא ידבר. כאשר היה קצת יותר רגוע הצוות הזכיר לו שזו רק פרנויה והזיה. אם הוא נעשה חסר מנוחה הם הגבירו את המינון של התרופות, וכאשר פחדו ממנת יתר של תרופה שמו אותו בבידוד. בצורה זו בודדו את האדם עוד יותר מכל אחד אחר ביחידה. ככל שהיה שם יותר זמן, הלחץ שלו גבר. לבסוף הוא צרח כמעט כל הזמן שהאור האדום היה מספינת חלל אשר רוצה לחטוף אותו. הוא היה מבועת. והגדלת כמות התרופות לא שככה את הפחד. לבסוף לחברה שלי היתה משמרת ביחידה שלו. ספרו לה על האדון והמליצו לה שלא להתעסק איתו. הצוות התבדח איתה אודות ספינת החלל, וקרא לאיש "חיזר". למרות שהחברה שלי רצתה לעשות את הדבר הנכון כחברה חדשה זוטרה בצוות, היא היתה מודעת בחריפות כיצד זה כאשר שוללים אותך ומכנים אותך בכינויים. גם לה היו פחדים, והיא ידעה שכאשר התייחסו אליהם בביטול זה הזיק. כאשר לבסוף היתה לה הזדמנות לבקר את האדון הוא היה במצוקה קשה. הוא צרח עליה להזהר מספינת החלל, כאשר דמעות בעיניו מרוב פחד. היא ישבה איתו, מודעת לחוסר הנוחות שלה, אבל הקשיבה ביסודיות ושאלה אותו בשקט שאלות על החוויה שלו. כאשר דיבר וקיבל אישור לרגשות שלו, הוא התחיל להרגע. הוא הסביר שהאור מספינת החלל (או מהמקרופון של ה- FBI) גרם לו לתחושה של חוסר ביטחון. החברה שלי שיתפה אותו בסיפור משלה בו אנשים לו הקשיבו וכינו את הפחד שלה תגובת יתר. לבסוף היא הציעה שהם יכסו יחד את האור. האיש הסכים בהתלהבות. לא הגברת תרופות, לא הערכה רפואית, אלא התחלה של יחסים בהם משא ומתן וכבוד יבנו את ההתקדמות המשותפת. להביא את עצמך ליחסים נותן לאחר את ההרגשה שהוא איננו לבד במצב. לבנות את הקשר ההדדי הזה הוא החלק החשוב ביותר בבנית יחסים מרפאים. ג'ודית ג'ורדן (1992) כותבת, "כאשר אנשים חשים את תחושת הביטחון שאישור אמיתי מביא, הם יכולים ליצור קשר עם איש התמיכה וזה מאפשר לשני האנשים להשפיע על הכיוון של המשבר (עמ' 9)."
פחד, חוסר נוחות וכוח
ישנו מסר סמוי בתרבות שלנו להתרחק מתחושה של חוסר נוחות. אנחנו נותנים תרופות כשהרגשות חזקים, אנחנו "מרגיעים" אנשים, ואנחנו מרגישים בעלי יכולת אם גרמנו למישהו להרגיש יותר טוב. אין סובלנות בתרבות שלנו לכאב, לרגשות קשים או לביטויים לא רגילים של רגשות. לכן, חוסר הנוחות כופה עלינו לסלק הבדלים, לדרוש מאנשים שיראו אותו מראה כמונו, ולשפוט כנורמלי רק כאשר אנחנו מרגישים מחדש בנוח. דוגמא נפוצה הינה מה קורה במקום ציבורי כאשר מישהו נוהג באופן שונה. אנשים משתדלים להשאר רחוק, להתעלם מהתופעה ואף לקרוא לבעל סמכות כדי לטפל בנושא. ראיתי את זה בבירור לפני כמה שנים בחנות מכולת. אדם נדד הלוך וחזור לאורך שורה של מדפי מצרכים, ודיבר אל עצמו ברגש. הוא היה נראה מבולבל אך לא אלים. אנשים נמנעו מהשורה בה היה כמו ממגיפה. יכולת לחוש איך אנשים מרחיקים את הילדים שלהם, למנוע שאלות, וניתן היה לנחש שמישהו כבר מתכנן להזמין משטרה. לבסוף ניגשתי לאיש, אמרתי לו שהוא נראה מודאג. שאלתי מה קרה? והאם אוכל לעזור במשהו? אמרתי לו שגם לי היו בעיות בחנויות מכולת. הוא התחיל לבכות ואמר שאינו יודע מה לעשות. שהוא צריך לצאת אך אינו יודע איך. עזרתי לו למצוא את הדלת ולאתר את האופניים שלו. אינני יודעת לאן הלך משם ומה היתה התוצאה. הוא הודה לי ואמר לי שהוא מעריך את הדאגה שלי. למרות שדאגתי יכולתי לחוש את הקשר שיצר מעשה פשוט של אכפתיות.
למרות שרוב אנשי התמיכה אינם נגשים למצב של משבר מתוך החלטה לשלוט בזולת, חוסר הנוחיות שלהם עלול לגרום להם לתת יותר מדי הוראות ולשלוט, להטות את הפגישה, ולבנות מסגרת של פערי עוצמה לפגישות הבאות. במצב הגרוע ביותר תגובה למשבר נשלטת ע"י פחד מאחריות לתוצאות. אנשי תמיכה עלולים יותר לפחד מתביעה משפטית (או מנזיפה מהממונה) מאשר לחשוב כיצד לבנות יחסים מעשירים הדדית. אפילו כאשר התומך משוכנע שטיפול מסוים הוא לטובת הלקוח, או כאשר הוא מבקש מהלקוח לחתום על חוזה בטיחות, הלקוח שוב איננו חלק מהדו-שיח. הם נראים כסכנה אפשרית, ועלולים לראות את עצמם כחסרי שליטה, או להתנתק לגמרי. כאשר יחסים בנוים על הערכת סיכון, הם בטבעם יחסי שליטה שאינם מעצימים (White, 1995). זה חיוני שאנשי תמיכה יהיו מודעים לצורך שלהם "לתקן זאת", "לפעול כשורה" או להכתיב את התוצאה. זה גם חיוני שאנשי התמיכה יהיו מודעים לפערי העוצמה ביחסים של הגשת עזרה. בין אם בצורה סמויה או גלויה, דינמיקות של כוח יוצרות חוסר איזון המכתיב את הכיוון של החוויה ומכין לעתיד פגישות שיושפעו גם הן מפערי עוצמה.
בטיחות וסיכון
ללא ספק התאבדות והריגה הם הסיכון האולטימטיבי ולא במפתיע הם מעוררים תחושה של חוסר אונים ופחד. מצאתי דרך שנים של אימון הן של אנשי תמיכה שווים והן של אנשי מקצוע שלא משנה עד כמה אנו מצדדים בבחירה, כאשר הנושא מגיע להתאבדות (אפילו אם מדובר רק ברגשות אובדניים) אנשים נוטים לצאת מהדו-שיח ולהתחיל לנתח כל דבר. כאשר אדם במשבר ואומר שהוא מרגיש חסר ערך ועייף מכל הסיפור, הוא נראה כנתון בסכנה מיידית. כאשר הרגשות נראות דרך עדשה של סיכון איש התמיכה מסנן את התגובות שלו מתוך פחד שמא התשובה "הלא נכונה" תגרור התאבדות. באם חל שינוי במאזן הכוחות, או אם מישהו חויב למשהו נגד רצונו, הפחד מכתיב את התוצאה. היחסים אינם יותר הדדיים והאפשרויות ליצור משמעות חדשה מהחוויה נחסמו.
אחת הדרכים החמקמקות לקחת שליטה הוא השימוש ב- "חוזה ביטחון". מסמכים אלה הינם חובה כאשר אדם מדבר על רגשות אובדניים או שרוצה לפגוע בעצמו, אך נראה שיש עדיין אפשרות למשא ומתן ביחסים. המחברים טוענים שמסמך זה משמש בעצם מענה לחוסר הנוחות של איש התמיכה בשיחה. במילים אחרות: "אינני יכול להיות אתך בקשר אלא אם תחתום בתחתית העמוד." למטרה זו שפת הבטיחות סטתה מהכוונה המקורית שלה – לחוש קבלה ואישור, והפכה לניהול סיכונים. התוצאה, שוב, נעשית מוכתבת ונשלטת ע"י איש התמיכה, ומשאירה את האדם עם הדאגות בחוסר ביטחון שהוא מסוגל להחליט החלטות נבונות. למרות העובדה שלרוב האנשים היו רגשות אובדניים (לפחות בנקודה אחת בחייהם), בהקשר של יחסי "עזרה" אסור לדבר על רגשות אלה. רוב האנשים במערכות בריאות הנפש, עם היסטוריה ארוכה של טראומה והתעללות ראו שרגשות אובדניים מתאימים למסרים שקבלו בתור ילדים – "היית צריך למות", "היה עדיף שלא תיוולד", "אהרוג אותך אם תספר" וכד'. רגשות אלה הפכו לדפוס התמודדות עם תחושה של חוסר שליטה וחוסר אונים. לחתום על חוזה ביטחון במקום לדבר על הרגשות הכואבים הוא דרך נוספת המייצרת אין-אונים.
לפני שנים רבות צלצלתי למוקד תמיכה. הרגשתי נורא, ופניתי לדפוס התגובה שלי של רצון לחתוך ותהיתי כמה יהיה גרוע אם חיי יסתיימו כעת. היה קשה לי לנסוע הביתה, איבדתי את הדרך, הגעתי הביתה ונזכרתי שהילדים שלי אמורים להגיע בעוד כמה שעות. צלצלתי לקו התמיכה המקומי כדי להוציא קצת קיטור ולהיות במצב יותר טוב כאשר הילדים שלי יגיעו. מאחר ולא הכרתי את המקשיבה בקו התמיכה הייתי זהירה בבחירת המילים שלי, אך לא ארך הרבה זמן והיא התחילה עם שיחת ההתאבדות הסטנדרטית: האם את מרגישה בטוחה? האם את חושבת על התאבדות? האם יש לך תוכנית? עניתי שתמיד יש לי רגשות אובדניים ואני מצלצלת כדי שלא אחשוב באופן אובססיבי מחשבות של פגיעה עצמית. המאזינה בקו לא שאלה כלל מה קורה בחיי. היא לא טרחה לבדוק שהייתי באמצע מאבק עיקש על אחזקת הילדים שלי, שהרשומות הפסיכיאטריות שימשו נגדי או שאיימו עלי בהן, שהייתי תלמידת תואר שני באופן מלא ועוד עבדתי בחצי משרה, והורה יחיד לשלושה ילדים צעירים. בשבילה הייתי רק "בסכנה". היא בקשה שאחתום על חוזה אודות הבטיחות שלי. מיד התחלתי להירתע מהשיחה, לחשוש שמא הרגשות שלי יותר מסוכנים ממה שאני חושבת. תהיתי אם אני נאיבית ואם אישה זו יודעת יותר ממני. הסכמתי לחתום על החוזה מתוך מחשבה שאם לא היא כנראה תקרא למשטרה, הבטחתי לה שאני מרגישה מצוין ושאצלצל יותר מאוחר אם ארגיש מצוקה. הודיתי לה הרבה, ירדתי מהקו והתמוטטתי. מה שבעבע מקודם רתח עכשיו, וחשבתי שלבטח אמות. לא היה מקום לרגשות שלי לצאת והשתכנעתי יותר ויותר בחוסר היכולת שלי. לה היה חוזה שגרם לה להרגיש שעשתה עבודה טובה ואני נשארתי לשאת את הרגשות עבור שתינו.
במקום למהר לחוזה הביטחון עלינו ללמוד להיות מסוגלים "להישאר באי נוחות." איך היו הדברים זורמים אם אותה אישה הייתה שואלת "מה קרה" במקום "מה לא בסדר"? או אם הייתה מסוגלת לראות את המשמעות של הרצון שלי לחתוך את עצמי ופשוט נמצאת איתי בכאב שלי. אני תוהה עד כמה היו הדברים אחרת אם אותה אישה הייתה אומרת שהיא מפוחדת אבל תישאר שם איתי. ולבסוף אני שואלת את עצמי מה היה קורה אם היא הייתה חוצה את הגבול הנוקשה כל כך ואומרת שגם לה היו חוויות דומות ורגשות דומים. אפילו אם לאנשים אין חוויה משותפת, בנית יחסים אמפטיים והדדיים היא הדרך היחידה בה ניתן ליצור סיפור חדש ומשותף.
בנית הדדיות, יצירת תוצאות חדשות
פסיכולוגים נרטיביים (White, 1990, 1995) השתמשו במושג של סיפור מחדש במשך הרבה שנים. זה אינו תרגיל מבני קוגניטיבי, זהו שימוש ביחסים ליצור משמעות חדשה לחוויה של האדם. לכולנו דפוסי תגובה מוכתבים מראש לחוויות שלנו, רק דרך יחסים דרכים חדשות להסתכלות יכולות לשים בשאלה את ההנחות ההיסטוריות שלנו (McNamee & Gergen, 1999). תהליך זה דרמטי במיוחד בזמן משבר כאשר אדם אחד נמצא על סף התנתקות ותוהו, וזהו זמן קריטי במיוחד. זהו זמן עם אפשרות לשינוי חיובי. ג'ודית ג'ורדן (1992) כותבת "שלא כמו עמידות, שינוי חיובי אינו רק חזרה למצב קודם אלא מעבר דרך לחץ וסבל אל שלמות ויחסים יותר אישיים ומקיפים (עמ' 9)."
אחת השיטות לתמוך ביצירת סיפור חדש היא החצנה של הבעיה (White, 1990, 1995). אפילו במצבים קיצוניים של מצוקה רגשית, רוב האנשים מוצאים שקשר ודיאלוג עם אחרים מאפשר נקודת ראות אחרת על המצב ונותן הזדמנות לנקוט פעולה נגד ה- "בעיה" במקום להיות נשלט על ידיה. ווייט (1990) מביא דוגמא אחר דוגמא בה אנשים בזמן משבר התבקשו להסתכל על ההשפעה של הבעיה על חייהם עכשיו. הדיאלוג מכוון למה איש התמיכה והאדם במשבר יכולים לעשות על מנת שהבעיה לא תנצח (White, 1990). מנקודת ראות זו אנשים מסוגלים להפריד את עצמם מהבעיה ומהשליטה שלה עליהם, לעשות משהו עבור עצמם, ולסיים עם משהו שווייט (1990) קורא לו "תוצאה מיוחדת (עמ' 15)."
ווייט (1995) מזמין את האנשים לבדוק את הבעיה שלהם בהקשר חברתי פוליטי. הוא כותב: "דרך הפתולוגיה מאפשרת לנו להתעלם מעד כמה הבעיות שעבורם אנשים מחפשים עזרה, נטועות במבנה הלא שוויוני של החברה שלנו, כולל הבדלי מין, גזע, מוצא, מעמד, מצב כלכלי, גיל וכד' (1995 עמ' 115). מסגרת חדשה זו מאפשרת לאנשים לנתח עד כמה מסרים אלה משפיעים על אוכלוסיות שלמות, ולקדם פעילות להסרת הבעיה במקום הגישה המסורתית של לנתח ולתת תרופות לאדם הסובל.
השתכנעתי מזה כאשר נתבקשתי לא מזמן לבלות זמן עם אישה שאובחנה עם סכיזופרניה ואיימו עליה בטיפול כפוי. כאשר היא פרכה את ידיה ויללה כתגובה לקולות המשפילים, הקשבתי לבושה ולאשמה ש- "שגעו" אותה. הקולות אמרו לה שהיא אמא נוראית ושכל אחד יודע את זה. המסר היה שכדאי שתהרוג את עצמה לפני שתדביק את ילדיה. יותר מזה, באשפוז האחרון מרצון שלה, כל יום הייתה לה פגישה של 10 דקות עם צוות רפואי של רופאים וסטודנטים לרפואה שכולם ניסו לשכנע אותה לקבל את המחלה שלה ולקחת את התרופות כפי שנרשמו (בלי לומר לה דבר על תוצאות לוואי) ורמזו שאולי היא במצב פגיע מדי מכדי לשמש כהורה בשלב זה של חייה. כשהיא פחדה שהתרופות רק ידביקו עוד יותר את ילדיה הרופא הציע טיפול כפוי עם תרופות בכפיה. כשהקשבתי לסיפור שלה הרגשתי את הכאב העז. אין דבר הרבה יותר גרוע מאשר לאיים על אמא באובדן ילדיה, וקשה לגרום יותר נזק מאשר לומר לך שאתה הורה גרוע. התחלנו לתהות יחד (כאשר למדתי יותר על הניסיון האחרון שלה) כיצד אמהות חד הוריות שעובדות מואשמות בהזנחת הילדים שלהן ואם אינן עובדות הן מואשמות בניצול של המערכת. תהינו כיצד הופנם מסר מדכא זה ומה היא יכולה לעשות כדי לא להיכנע לו. כאשר התחילה לחשוב על איזה פעולה לנקוט, סיפרתי לה סיפור דומה לשלה בו הצוות ביחידה פסיכיאטרית אמר לי שאני בהכחשה של המחלה שלי ושהלחץ של ההורות גרם לסימפטומים שלי. סיפרתי לה כיצד כמעט הרגתי את עצמי עד שהבנתי שהרבה ממה ששמר אותי בחיים ונתן לי אנרגיה היה להיות עם הילדים שלי. התחלנו לבכות יחד, על הכאב שלנו, על הבושה והאשמה ועל המתנה שאנו אמהות לילדים נפלאים. שבוע יותר מאוחר היא חזרה הביתה והתחילה לנסות לצאת לקהילה בתמיכה שלי ושל עוד אם חד הורית. המעבר מבית החולים בחזרה לחיים, אשר נחשב המסוכן ביותר לאנשים במערכת הפסיכיאטרית (Warner, 1995) עשוי להיות פחות כתוצאה מהיציאה מ- "הסביבה הבטוחה" של בית החולים ויותר תוצאה של הסטיגמה הפנימית והחיצונית כתוצאה מזה שאובחנת עם מחלת נפש.
יצירת סיפור חדש משותף דורשת נכונות לקחת סיכונים ביחסים גם כאשר איננו מרגישים בנוח במצב. עלינו להבין שאנחנו מגיעים למצב לא רק עם הסיפור שלנו ועם נקודת הראות שלנו אלא גם עם התפקיד הנתון שלנו אשר מכתיב משמעות לאדם האחר (למשל אבחנה או פירוש בדרך של פתולוגיה) (Gergen, 1991). לבסוף אם לאחר המשבר אנחנו יכולים לשוחח אודות מה למדנו, אנחנו יכולים לפתח תוכנית משבר חדשה שתעזור למנוע משברים בעתיד ותתן לנו עוד הזדמנויות ללמוד ולגדול יחד.
מחקר והערכה
מחקר בתחום בריאות הנפש הושפע מאוד ממחקר בשאר מדעי הטבע. כולנו מחפשים נואשות תרופות למחדלים ביולוגיים ומנסים למצוא יחסים של סיבה ותוצאה בין ביולוגיה ו- "סימפטומים" ואז בין טיפול וסימפטומים. במקום לחשוב על רמות שונות של מערכות, כמו שקיים בחלק ממדעי החברה, אנחנו מסתכלים על נטיות גנטיות, תפקוד קוגניטיבי, וניהול סימפטומים. כמו בשאר חלקי הויכוח בין חוקרי הטבע למסתמכים על עובדות אין עניין (ואין מימון) להבנה מה המשמעות שיש לפעולות והתנהגויות מסוימות על אנשים, משפחות או חברות. אין חשיבה על ההקשר בו
נוצרת משמעות, ואין מדדים לשינוי של נהלים ואמונות תרבותיות.
(Bentz & Shapiro, 1998; Bleicher, 1982; Bray et al.2000; Denzin, 1997; Fetterman et al., 1996; Gergen, 1982; Holstein & Gubrium, 2000)
יותר מזה, להרבה אנשים אשר הם נושאי המחקר, ירידה בסימפטומים היא רק מה שנראה מבחוץ. מה שלא מוזכר זה עד כמה התרופות משאירות את האנשים ללא רגשות, בכהות חושים ובמיוחד מחזקת אצלם את הזהות של חולה נפש. במילים אחרות במקום לפעול למען שינוי והחלמה המחקר שלנו תומך בשמירת המצב הקיים ובשליטה חברתית. בין השיטות שמנסות לבדוק שינוי מנקודת מבט אקולוגית או מערכתית קיימות השיטות: האתנוגרפית, hermeneutic, התופעתית, הסיפורית ומחקר פעולה. התעניינתי במיוחד בשיטה האתנוגרפית כשקראתי את ספרה של סו אסטרוף "להתנהג כמשוגע" (Making it Crazy 1981). בניגוד למחקר הקליני על בריאות הנפש אסטרוף חייתה והשתתפה בקהילה של תוכנית בבריאות הנפש. היא שוחחה גם עם מטפלים וגם עם מקבלי שירותים על מנת להבין את התרבות במקום זה. היא טרחה לפתח הבנה עמוקה של ההקשר בו היחסים קורים, עד כמה ההקשר נותן משמעות לכל המעורבים וההבדל בדברים שאנשים אמרו כאשר היו בתפקידים (למשל מטפל/מטופל או מטופל/מטופל). כמו כן היחסים שלה עם כל אחד בתוכנית השתנו בהתאם לאיך שהבינו את התפקיד שלה ומה ההנחות שלה ביחס לתוכנית. אסטרוף מראה לנו שבאמצעות הבנה של הדינאמיקות התרבותיות, היא גם יכלה לשוחח עם אנשים על מה שראתה, וגם יכלה לתעד את השינוי שחל בה ובראיה שלה על טיפול ותוצאה בבריאות הנפש.
לסוג כזה של מחקר יש השלכות עצומות לגבי הערכה של תגובות אחרות למשבר. הוא נותן מבט מלמעלה על תרבות של בריאות הנפש, הוא מאפשר לצוות, למקבלי השירות ולחוקרים לנהל שיחה על שינוי השיטה. מקבלי שירות יכולים לראות איך הפירושים שלהם והמעשים שלהם השתנו בהתאם לכיצד סופר הסיפור שלהם, אנשי הצוות יכולים להרהר על שינוי בהנחות ובנהלים שלהם ושני הצדדים יכולים לשתף בשינוי שחוו כתוצאה מהדינאמיקה החדשה ביחסים. שיחה שזו מאתגרת את כל עולם הנהלים המקצועיים של גבולות אשר נעל את האנשים לדינאמיקה של פעולה/תגובה. לבסוף, כאשר יחסי אחריות הדדית אלה יהפכו לנורמה נוכל לראות שינוי דרמטי בתפיסה של הציבור אודות משבר נפשי.
ברור שיש יתרונות עצומים לגישות אחרות למשבר פסיכיאטרי. ג'ודית ג'ורדן (1992) כותבת: להצטרף לאחרים ביחסי תמיכה הדדיים ומשמעותיים מאפשר לנו בבירור לצאת מבדידות ומחוסר אונים. האנרגיה חוזרת לקשר, להצטרף לאחרים הוא ניגוד רב עוצמה לחוסר מעש וניתוק. וכך הינו ניגוד לטראומה. יותר מזה היכולת להצטרף לאחרים ולנוע מאפשרת להשקיע מאמצים לקראת חברה יותר צודקת. (עמ' 9)
מקורות
Bentz, V.M. and Shapiro, J.J., (1998). MindfuliInquiry in social research. Thousand Oaks, CA: Sage.
Bentz, V.M. (1989). Becoming mature: childhood ghosts and spirits in adult life. New York: Aldine de Greyter.
Bleicher, J., (1982). The hermeneutic imagination: outline of a positive critique of scientism and sociology. London England: Routledge and Kegan Paul.
Bray, J. N., Lee, J., Smith, L., Yorks, L., (2000). Collaborative inquiry in practice: action, reflection and making meaning. Thousand Oaks, CA: Sage Publications.
Crocker, C., (1997) personal communication.
Denzin, N., (1997). Interpretive Ethnography: Ethnographic Practices for the 21st Century. Thousand Oaks, CA: Sage:
Domenici, K., (2001). Engaging communication in conflict: systemic practice. Thousand Oaks, CA: Sage
Ellis, C., Kiesinger, C., Tilmann-Healy, L. M., in Hertz R., (ed) (1997). Reflexivity and voice.: Thousand Oaks, CA: Sage.
Estroff, S., (1981). Making it crazy. Berkeley, CA: University of California Press.
Evans, D., and Kearny, J., (1996). Working in social care: a systemic approach. Brookfield, Vt: Ashgate Publishing Company
Gergen, K. (1982). Toward transformation in social knowledge. New York: Springer Publishing.
Gergen, K. (1991). The saturated self: dilemmas of identity in contemporary life New York: Basic Books.
Gubrium J., and Holstein J., (1997). The New Language of Qualitative Method. NY: Oxford University Press.
Jordan, J., (1992). Relational Resilience. The Stone Center Papers, Wellesley College, Wellesley, MA.
McNamee, S., and Gergen, K., (1999). Relational responsibility; resources for sustainable dialogue. Thousand Oaks, CA: Sage.
Mead, S., Hilton, D., and Curtis, L. (2001) Peer Support: A Theoretical Perspective. The Journal Of Psychiatric Rehabilitation.
Mead, S., Hilton, D., (2001). Peer Support: A Systemic Approach to Mental Health. Working paper.
Mosher, L., in Warner, R., (ed) 1995. Alternatives to the hospital for acute psychiatric treatment . Clinical Practice Series, American Psychiatric Press.
Pearce, B.W., and Littlejohn, S., (1997). Moral conflict: when social worlds collide. Thousand Oaks, CA: Sage.
Pearce, B.W., and Pearce, K.A., Transcendent Storytelling: Abilities for Systemic Practitioners and Their Clients, Human Systems 9, 1998, 167 – 185.
Warner, R., (ed) 1995). .Alternatives to the hospital for acute psychiatric treatment. Clinical Practice Series, American Psychiatric Press.
White, M., (1995). Re-Authoring Lives: Interviews and Essays, Adelaide, Australia: Dulwich Center Publications.
White, M., Epston, D., (1990). Narrative means to therapeutic ends. Adelaide, Australia: Dulwich Center Publications.
נשמח לקבל תגובות
חזרה למעלה
עבור לדף הבא
